Виды ревизионных вмешательств

Большинство ревизий требуют реэндопротезирования. Главным образом, различают одномоментные (одноэтапные) и двухэтапные операции. Их цель сходна с целью первичного эндопротезирования колена – избавить от болевых ощущений и вернуть подвижность.

Двухэтапная операция

В случае двухэтапной операции - предпочитаемой при поздних и хронических инфекциях - первый этап предполагает удаление протезных частей, тщательное удаление омертвевших тканей (дебридмент) с максимально возможной синовэктомией и имплантацию спейсера. После первого вмешательства продолжается терапия антибиотиками с последующей реимплантацией протеза.  

Недостатки метода

• в лучшем случае необходимы, как минимум, два вмешательства со всеми связанными с ними побочными эффектами;
• более дорогостоящая (в три-четыре раза дороже по сравнению с первичной асептической имплантацией протеза) и отнимающая большее количество времени процедура;
• основным недостатком двухэтапного подхода при выполнении операции, является более высокая физическая и психологическая нагрузка на пациента;
• реимплантация протеза может стать более сложной из-за атрофии костей и хирургического шрама, полученных вследствие проведения предыдущей операции;
• в отличие от одномоментной (одноэтапной) операции по замене протеза, колено является более болезненным и существует более значительное ограничение движения, к тому же, возможность локального введения антибиотиков снижает вероятность токсических побочных эффектов, которые можно ожидать при системном введении.

Из положительных моментов следует выделить:

• лучший процент успешности (от 53 до 100% по данным разных авторов);
• инфекция может контролироваться в большом числе случаев (от 76% до 89%), частота возникновения реинфекции ниже, чем при одноэтапном методе;
• после удаления протеза и выполнения дебридмента существует дополнительная возможность при реимплантации протеза удалить омертвевшую (лишенную кровоснабжения) ткань и, возможно оставшийся костный цемент;
• в случае двухэтапной процедуры, первый этап вмешательства может быть использован для подтверждения и уточнения диагноза (выполнение микроскопии, гистологии), значит, при дальнейшем планировании операции можно избежать нехватки времени;
• клинико-функциональные результаты

Таким образом, при применении двухэтапного метода замены протеза коленного сустава учитываются следующие параметры:

• больной должен быть подходящим для этого физически и психически, так как он должен будет выдержать, по крайней мере, два хирургических вмешательства, а длительное системное введение антибиотиков, чти может привести к значительным побочным эффектам;
• микроб(ы) должен быть чувствительным к нескольким антибиотикам;
• ранее существовавший свищ, связанный с протезом, значительно снижает вероятность успеха;
• хорошая оболочка мягких тканей;
• неповрежденный разгибательный аппарат;
• удовлетворительное качество костной ткани;
• интервал между эксплантацией и реимплантацией должен составлять не менее четырех-шести недель

Из-за лучших результатов, двухэтапная замена протеза является методом выбора для хронических или поздних инфекций.

Одноэтапная операция

Показатели успеха при одноэтапной замене протеза колена разноречивы и составляют от 0% до 100%. В целом, по этой процедуре (по замене протеза посредством выполнения одноэтапной операции) было опубликовано меньшее количество результатов исследований. Некоторые авторы видят одноэтапную замену протеза только в качестве специального показания при некоторых ранних инфекциях. Другие рекомендуют применять этот метод только пациентам более пожилого и старческого возраста или мультиморбидным пациентам. В отношении применения одноэтапного метода по замене протеза, в различных исследованиях многократно описывается повышенная частота возникновения реинфекции по сравнению с двухэтапным методом. Поэтому, одноэтапная замена протеза уже не является методом первого выбора и этот метод должен использоваться только в соответствии со строгими критериями.

При одноэтапной операции после эксплантации проводят тщательное удаление омертвевших мягких и костных тканей (дебридмент), после чего рану заполняют повидон-йодными губками и временно закрывают в один слой. Внутривенное введение антибиотиков продолжается в течение следующих 30 минут. Хирургическая бригада снова моется и все инструменты заменяются. Тем временем, для предстоящей реимплантации все компоненты обрабатываются с антибиотикосодержащим цементом. В послеоперационном периоде рекомендуется лечение, удовлетворяющими требованиям резистентности антибиотиками в течение как минимум трех месяцев.

В современных медицинских центрах чаще применяют малоинвазивные техники, которые сводят побочные риски к минимуму и сокращают реабилитационный период.